头颈部肿瘤是指位于上至颅底、下至锁骨上的恶性肿瘤。主要包括:来自口腔、口咽、下咽、喉的头颈部鳞癌;鼻腔鼻窦癌;鼻咽癌;来自头颈部粘膜的恶性黑色素瘤;位于头颈部的软组织肉瘤;来自甲状腺的恶性肿瘤;来自大小唾液腺的恶性肿瘤;来自颅底的脊索瘤、软骨肉瘤等。位于头颈部的恶性肿瘤由于周围毗邻诸多重要组织和器官,与机体的多项重要功能(如视觉、听觉、发音、吞咽等)密切相关,因此治疗难度大,放射治疗在头颈部肿瘤的局部治疗中具有重要作用,无论患者是否可接受手术治疗,至少70%以上患者的治疗需要放射治疗的参与。质子重离子治疗作为放射治疗的最高技术,适用于绝大部分需要放射治疗参与的头颈部恶性肿瘤,尤其适用于颅底脊索瘤/软骨肉瘤、恶性黑色素瘤、腺样囊性癌等常规放射不敏感的病理类型以及可能对常规放射不敏感的头颈部鳞癌(如少部分常规光子放射抵抗的鼻咽癌)。即使对那些常规放射敏感的头颈部鳞癌(如鼻咽癌),采用常规光子联合质子或单纯质子放射治疗,可以降低治疗相关毒副反应、提高患者的生活质量。目前上海市质子重离子医院开展治疗的肿瘤主要位于颅底(脊索瘤为主)、鼻腔/鼻窦、鼻咽、口咽、口腔、下咽、唾液腺,以及位于这些部位的复发性肿瘤。质子重离子作为一项精确的放疗技术,不能违背肿瘤的基本治疗策略和共识,因此,对于丧失手术机会的进展期患者,只要具有放射治疗的指征就可以选择质子重离子放射治疗。与常规光子放射相比,质子重离子放射有可能提高某些肿瘤的疗效(如恶性黑色素瘤、腺样囊性癌、脊索瘤)和降低某些正常组织的毒副反应。对于曾接受过放射治疗的局部复发的头颈部肿瘤,肿瘤复发多为放射抵抗的细胞,重离子放射具有生物学上的优势,从而有可能提高肿瘤控制的机率。然而,即使采用质子重离子放射治疗,再程放射所带来的毒副反应明显增加的风险仍然存在,应审慎评估肿瘤控制和毒副反应风险,权衡利弊后谨慎采用质子重离子再程放射治疗,如对于那些肿瘤已经广泛侵犯、皮肤侵犯的患者,质子重离子放射治疗并不适合。对于已经出现远处转移的患者,质子重离子放射治疗仅适用于某些寡转移病灶的患者。出现多发转移病灶的患者,通常应以全身治疗为主,酌情采用局部姑息性放射治疗以缓解临床症状,而姑息性放射治疗剂量通常较低,为根治性剂量的1/2到2/3,周围正常组织能耐受,此时采用质子重离子放射治疗并无明显优势。来自国外的数据显示,质子重离子放射治疗几乎涵盖所有的头颈解剖部位,包括鼻腔、鼻窦、口腔、咽、涎腺、甲状腺、耳、颅底骨、下颌骨等;治疗较多的病理类型有脊索瘤、恶性黑色素瘤、腺样囊性癌,其他的还有腺癌、鳞癌、粘液表皮样癌、乳头状腺癌等。单纯质子/碳离子放射治疗未手术的局部晚期和复发的腺样囊性癌的5年局控率为71%~93%,脊索瘤的5年局部控制率为70%~88%。来自日本NIRS的数据显示,碳离子联合全身化疗治疗头颈部黏膜恶性黑色素瘤的5年局控率为81%,总生存率为62%。重度远期毒副反应的发生率约5%。总之,对于那些放射敏感且长期生存概率高的头颈部肿瘤,如鼻咽癌,早期患者的5年总生存率超过90%,局部中晚期的生存率也高达70%以上,质子放射治疗可以降低周围正常组织的剂量,从而减少毒副反应的发生率和程度,有助于这些长期生存的患者具有良好的生存质量。对于常规光子不敏感的病理类型,碳离子放射治疗可以改善这些患者的疗效,提高生存概率。因此,应根据患者的具体病情,选择合适的粒子射线以最大限度地发挥质子重离子放射的技术优势。
肿瘤发病率的日益上升,已经成为全世界面临的重大问题。在中国,巨大的人口基数导致我国肿瘤患者总数庞大。通过对现有数据分析发现,我国高发肿瘤病种存在明显的地域分布特点,如河南、河北食管癌高发,东南沿海地区肝癌高发,上海、江苏等地胃癌高发等。而鼻咽癌主要分布在我国福建、广东等沿海地带,是我国头颈部恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤病种。根据世界卫生组织的数据,世界上80%的鼻咽癌患者都集中在中国。由于鼻咽部位复杂的解剖结构,不可能对鼻咽癌患者进行根治性手术切除;加之大部分鼻咽癌属于低分化鳞癌,对放射线敏感性较高。因此,放射治疗一直是鼻咽癌的首选治疗手段,疗效显著。早期鼻咽癌患者经光子放疗后,五年生存率可达90%以上;而晚期鼻咽癌患者的五年生存率也可达80%以上。但是放射治疗后一系列的“并发伤”,如口干、张口困难、肌肉纤维化、听力损伤、神经功能损伤等,严重影响了患者的生活质量。为此,如何在运用放射治疗延长鼻咽癌患者生命的同时,有效确保患者后续的生存质量,一直是鼻咽癌治疗的重要目标。近些年来,随着质子重离子技术的出现和兴起,针对鼻咽癌的治疗又有了新的方法。而这一方法可以在保证、乃至提高治疗效果的同时,大幅降低因放疗引起的毒副作用的发生几率。借助重离子射线独特的放射生物和物理学特性,医生们可以根据病灶所处的位置和大小,精确地划定照射范围和剂量的分布,对病灶区域进行精准、有效地照射。对于预期生存期较长的初诊鼻咽癌患者来说,运用重离子射线照射,可以降低治疗后发生听力损伤、口干、神经功能损伤等后遗症的发生,提高了治疗后患者的生活质量。针对复发鼻咽癌的再程放疗,重离子射线照射精准、高效的特点再一次得到了验证。复发鼻咽癌的再程光子放疗因病灶毗邻多种重要器官及其剂量耐受的问题,是鼻咽癌治疗中的难点。再程光子放疗引起鼻咽坏死或大出血是导致患者死亡的头号原因。而运用重离子射线治疗复发鼻咽癌,则可以对照射剂量和照射区域进行精准的控制和计算,明显降低近鼻咽坏死或大出血的概率。现在国内唯一正式开展质子重离子治疗的上海市质子重离子医院(复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心)已收治220余例鼻咽癌患者。与光子放疗相比,初诊鼻咽癌患者可以从质子重离子放疗中获得生活质量上的获益,而对复发鼻咽癌而言,则可以获得疗效和生活质量的双重获益。